第435章 431.迷人的括約肌
明確了入路位置，完成了全身麻醉，蘭德雷斯和佩昂則拿出了一根細長的橡膠導尿管和膠帶。他們將導尿管插入小約翰的膀胱，因為沒有水囊內固定裝置，只能用膠帶固定在頭部。
而卡維則向在場所有人說明了手術的第一個關鍵點：「我知道很多外科醫生並沒有給病人插導尿管的習慣。但不管是不是泌尿系統手術，導尿管都有一定的保障作用。保障那些乙醚麻醉下無法正常排尿的患者正常排尿，也能觀察到手術中的體液丟失，做到正確補充
當然，在泌尿系統手術中，導尿管尤為重要。
患者是直腸泌尿道瘺，如果瘺道開口在尿道，保留導尿管就很容易幫助我們在術中辨認尿道的位置，防止解剖時的損傷，同時術後也能保護瘺口吻合的癒合。只不過在置入的過程中會遇到困難，很容易經瘺口進入直腸。所以我們在兒童專用的最細導尿管中再置入金屬導絲，來保證前方探頭進入膀胱。」
佩昂和蘭德雷斯在導尿方面本來就不熟練，加上又是新生兒，擺弄如此細小的東西肯定沒那麼容易。兩人昨天在一個男童屍體上練習了幾十次，到了小約翰這裡還是遇到了些困難。
為了配合他們，卡維刻意放慢了手速，直等到尿管另一頭出現了清涼的尿液，這才開始切開皮下組織：「恭喜蘭德雷斯醫生成功克服了嬰幼兒導尿的困難。」
「是對直腸尿道瘺新生兒的導尿。」蘭德雷斯喘了口氣，強調道，「這應該是世界首例了吧。」
卡維點點頭：「據我所知，是的。」
「那就行了。」
蘭德雷斯和佩昂一起脫下沾滿了石蠟油的手套，重新洗手換了一副新手套，站上了手術台。
完成導尿後的手術主導權又到了卡維的手裡：「整個手術的第二個關鍵點，也是第一個難點，就出現在手術初始階段，如何正確地解剖肛門括約肌複合體。」
括約肌是個古老但又有些陌生的名詞。
肛門括約肌的發現可以追溯到16世紀，當時只提出肛門外括約肌的結構概念。
一百多年後，那位傳承了希波克拉底衣缽的蓋倫醫生指出了肛門周圍肌肉的運動方式，且將肛門周圍肌肉分成了兩層括約肌和兩層肛提肌，這一認識直到19世紀才被打破。
19世紀初在解剖學家的深入研究後，確定了肛門括約肌的細緻解剖結構，分為皮下層、淺層、深層的三層。
解剖層面到此為止，在此後近百年的醫學歷史中，真正將這一解剖學知識應用到肛門手術的機會並不多。直到腹腔手術基本擺脫難點，出現了針對直腸癌的各類手術術式，將保肛作為前提，括約肌的解剖知識重新被人搬上了手術台。
雖然在場觀眾都是外科學泰斗和臨床中堅力量，對括約肌的解剖學和生理作用有不小的了解，但當卡維在這樣一個名詞後面再加上「複合體」這個詞後，很多人就開始混亂了。
「複合體是什麼意思？」
「就一塊分為三層專門收縮肛管的肌肉怎麼就出現複合體了？難道還有別的肌肉？」
卡維也不想降維打擊，搬出一百多年後某個叫Pena的墨西哥醫生闡明肛門外括約肌和肛提肌之間關係的概念，實屬無奈之舉，誰讓他現在做的這台手術就是改良版pena手術呢。為了保障小約翰術後擁有正常的排便功能，也為了幫助更多直腸肛門畸形患兒去推廣這個手術，就必須把括約肌講清楚。
「我需要徹底解剖肛門外括約肌複合體，將重新做好的直腸缺口拖出經過肌肉複合體的中央進行縫合。縫合時儘量恢復直腸和肛門部的正常解剖關係，對術後控制排便起到重要作用。」
手術可以學思路，學手術操作順序，學縫合技巧，這些有難度，但都能克服，唯有解剖手法才是最難學的。
是人都知道解剖就是做分離，但就是分不乾淨，簡單的一個動詞在不同人手裡就是完全不同的兩個結果。各種出血、損傷、甚至造成解剖結構破壞等等，都是在增加手術的難度。
所以當觀眾席上的醫生聽說重要的是解剖，還是肌肉解剖，都直搖頭。
這種操作就算站在卡維身邊，只靠一台手術也根本學不會。別說那些學生，實習生，就連現如今巴黎外科界技法最靠近卡維的蘭德雷斯也從沒想過自己能一次學會。
卡維倒是沒這種感覺，只認為有了電刺激的輔助，難度也就適中而已：「我們一定要保證從正中線切入，切口兩側的肌肉一定要對齊，肌肉分層也要對齊，肌肉束數量要相等。這個分離過程也是在重塑肛門開口，如果切口有偏離，拖出修復後的直腸就會偏離整個括約肌的中心，不同程度地影響術後肛門控制功能。」
邊說，他邊向下分離，邊用電刺激探頭確認收縮劇烈的中心點：「要仔細辨別每束肌肉的走行，切開肌肉的分離過程中，如果有一側出現脂肪，則說明切口偏向了該側，應及時糾正」
手術就在實習生的小型發電機手搖杆轉動噪音、卡維的點狀電擊和小約翰時不時微微抽動的屁股中進行著。
切口一路向下，分開了矢狀纖維、肌肉聯合腱和肛提肌。用撐開器分開各組織，卡維繼續向下暴露。
按照他的計劃，如果運氣好，只要切開肛提肌就能看到因為排便不暢而膨脹的直腸。這說明瘺口在尿道球部，直腸位置更低，手術會容易些。
運氣差點的話，直腸暴露得不夠明顯，只在尾骨下方切口找到。這說明瘺口在前列腺，分離直腸的難度會進一步增大。
運氣再差一點的話，也就是直腸位置繼續抬高，瘺口開在膀胱頸，手術會再提升一個難度。要完成肛門成形，不僅需要後矢狀切開，還需要開腹從膀胱上分離直腸。
然而這種手術需要在後矢狀位切開創立一個能容納下降直腸的空間，但又沒辦法從這個位置游離直腸。術中創傷大，術後的預後也不好，能3歲自主排便的機率不超過20%。這還是現代的數據，放在19世紀，能不能有10%都不好說。再加上低體重、長手術時間、雙側大切口卡維是不願意做這種手術的。
如果真是如此的話，他應該會選擇直接關閉切口，只做腹壁造口。等以後約翰長大了，身體能耐受這類大手術再幫他做重建。好在運氣這次站在了卡維這邊，直腸就位於尾骨下方，不需要過多探查便能看見：「諸位，小約翰的運氣不錯，畸形的位置比其他人更低，減少了手術深度和難度。現在他的直腸後壁就在我的眼前，呈現出乾淨的白色，非常容易辨認。」
話還沒說完，很多醫生就忍不住向前探頭張望，有的則直接拿上瞭望遠鏡，希望一睹後矢狀位切開時的新生兒直腸到底是什麼樣子的。
第一排的王公貴族也很興奮。
他們中有不少人見過完整的屍體解剖過程，切口基本都在正前方。就算是解剖背部和臀部肌肉也沒人會把屁股沿中軸線一切二。刺激和新鮮感就是他們來這兒的目的，刺激靠血腥氣和各種侵入人體的器具維持著，新鮮感就得看卡維的了。
「我們用染料標記間隔的肌肉層次，為之後縫合做準備。」
蘭德雷斯用亞甲藍做了肌肉間區分，卡維開始著手分離直腸後壁和側壁的筋膜：「直腸表面有一層筋膜樣緻密的結締組織，連接著直腸後壁和骶骨S3-S4，可以稱其為直腸骶骨筋膜。」
卡維輕輕挑開纖維膜，儘可能地緊貼直腸後壁進行分離，但又保證了直腸後壁不受損傷。解剖分離的技術之精湛，只有對解剖非常在行又能近距離觀察的蘭德雷斯能感受深切。
他作為外科主任也解剖過許多胃腸結構，從沒發現直腸和骶骨之間竟然還有一層緻密膜存在。因為直腸後壁一直都是他忽略的地方，誰又能想到從這個位置進入腹腔找直腸呢。
「蘭德雷斯醫生，準備一下縫合線。」
「額」
卡維的集中力全在直腸上，在確認了直腸中線後，從兩側縫上兩根絲線。然後從中切開直腸後壁，正式進入腸腔：「在做相似的手術時，一定要注意直腸結構，同時觸摸已放置導尿管的尿道位置，切勿損傷膀胱。」
卡維繼續向遠端緩慢切開直腸，蘭德雷斯和佩昂則配合著在直腸切緣周圍縫合更多絲線。通過小型止血鉗鉗夾絲線末端，靠鉗子自身重量做的簡單固定，可以更好地暴露腸腔。
觀眾席上很多人都不知道為什麼要在直腸後壁周圍縫上那麼多絲線，但他們也知道現在根本不是提問的時候。整個手術劇場就像個被按了暫停鍵的電影畫面，所有人都在屏氣凝神地看著手術區域。
卡維則不緊不慢地詢問了小約翰的身體情況，一邊向下切開腸腔，一邊分離直腸周圍的緻密組織，儘量將直腸後壁完全游離出來。
直到眼前出現了瘺口。
雖然去年年末這裡做了吊燈升降的機關，又換成了能放上30根蠟燭的全新大吊台，還為它配備了一名升降控制助手，卡維的光線依然不理想。兒外科和剖宮產所需要的精細度完全不一樣，做到關鍵處的時候，還是需要找人幫忙:「阿爾巴蘭，燈！」
阿爾巴蘭走到牆邊取下油燈，把它放在手術台旁的金屬長杆吊鉤上。
「再低一點.向上，對，偏左.好，就這樣。」
杆子是特製的，由好幾個關節控制高度和角度，確定位置後可以用螺栓鎖住。除了亮度不太夠，解鎖和重新上鎖固定比較麻煩外，倒是找不出什麼太大的缺點。
眼前的直腸後壁被徹底打開，仰仗著還算靠譜的照明，卡維成功在直腸前壁上找到了瘺口。那是一個很小的凹陷，周圍隱約能看到些髒東西：「我現在能看到瘺口了，甚至還能看到瘺口內的導尿管！」
這是一次階段性勝利，手術做到這裡在許多人眼裡都已經相當成功了。
按照他們的預想，只要將直腸和尿道分離開，封堵住瘺口，然後順著剛才切開的入路牽拉出直腸做好縫合就算手術成功。但卡維並沒有這麼做，或者說他所做的和他們預想的完全不同。
依然是縫合線，只不過這次換成了卡維。
「在瘺口上方和側面繼續縫上絲線，不需要太多，3-4根就夠了。」卡維的手異常輕柔，手速卻一點不慢，「縫合位置之間的間隔要均勻」
觀眾席上的外科醫生們很多都只看了卡維的剖宮產，對他用於開腹和做胎盤剝離和子宮縫合時所展現出的暴力手法印象深刻。而現在他處理每一根縫合線都在保證視野的情況下做到儘可能的輕柔，手法就像鐘錶匠打理那些微小的零部件，不敢有一絲一毫的差錯。
當然他們至今都不知道為什麼要在一個直徑不到5cm的區域裡縫入十根絲線，還都放著不做結紮。
所有人都只是覺得震撼。
他們都清楚一個剛出生不到3天的新生兒，直腸腸壁有多脆弱，可能比費加羅報的報紙還要不如？
說實話沒什麼人嘗試過，即使嘗試過也不會刻意去碰直腸，因為他們連成年人的直腸手術都沒辦法做好，何況一個新生兒。很快這種超越自身理解極限的技術差距就讓不少人坐回到了座位上，臉上露出各種「精彩」的表情，然後在筆記本上用各種方式簡單地記錄了這一過程。
在卡維的解說下，他們確實看懂了手術的流程，對肛門周圍解剖的理解變得深刻了許多，對操作的關鍵點也有了些認識。
但這有意義麼？毫無意義！
這種水平的手術和之前的剖宮產截然不同，層次沒有那麼分明，解剖位置又相當複雜。沒有幾十上百次的屍體解剖，他們根本不敢上手術台。就算他們真的敢了，孩子的父母敢麼?
他們覺得遺憾，但又無可奈何，這就是現實.
然而縫合線的處理並不是卡維理解中的難點，甚至都不是關鍵點，真正的困難現在才剛開始：
「接下去直腸前壁的游離是手術的第三個關鍵點，也是第二個難點，也可以說是最難的部分。因為它的周圍是前列腺和精囊，前壁又與尿道緊密連接，只有一層1cm的共用肌層，游離時不可鉗夾，不可損傷周圍重要解剖結構。所以我選用縫合線做牽引」
說罷，他便將所有縫合線都捏在了手裡，輕輕向上提起，然後沿著直腸和尿道之間做解剖。