第452章 448.Nice結
四肢的深筋膜會深入肌群與骨頭相連，分隔肌群，這些筋膜會圍成一個個骨筋膜室。裡面除了有肌肉外，還有許多神經和供養四肢的血管走行。
因為組織水腫和充血水腫局部壓迫骨筋膜室周圍的筋膜，導致筋膜室內壓力增高，進一步壓迫其內的小血管引起組織缺血，然後形成水腫-缺血-更水腫的惡性循環。
這就是德文克小腿現在的情況，是典型的骨筋膜室綜合徵。
不過在通常情況下，骨筋膜室綜合徵出現在高能撞擊下的骨折後，以及骨折術後48小時內。因為那段時間是組織遭到暴力後的中炎性水腫期，是再正常不過的病理變化，醫生要做的就是評估創傷，做好預防工作。
德文克術後並沒有骨筋膜室綜合徵的前兆，皮膚有張力但不強，釘道感染也幾乎不存在。只要他一切遵照卡維說的去做，好好恢復，癒合只是時間問題。
現在術後已經過去了一周，他的小腿突然出現骨筋膜室綜合徵，顯然是不正常的。會如此的直接原因就是不聽話，一個勁地胡來，佩昂、阿爾巴蘭這類年輕醫生根本管不住他，卡維本來就沒時間，更沒想到對方會表現得那麼誇張。
要是住的是多人大病房蘭德雷斯或許會出面幫忙管一管，可德文克是單人間，平時也影響不到其他病人，他就懶得管了。
骨筋膜室綜合症一直是骨折發生後的隱形殺手，究其根本就是組織水腫壓迫了血管神經，之所以會壓迫是因為外麵皮膚包裹導致的。所以處理骨筋膜室綜合徵沒必要猶豫，直接切開皮膚，釋放骨筋膜室的空間就行。
理論上這類切開是需要用麻醉的，神經阻滯做不了就得再來一次乙醚全麻。
不過看著近乎完美的脛骨幹骨折四針外固定術，被一個混蛋給破壞了，卡維心裡的鬱悶得找個地方發泄才行。此外也得給德文克來點教訓長長記性，讓他下次亂來的時候想想今天的遭遇。
至於乙醚，就留給更需要它的人吧。
德文克知道自己躲不過去，見倆實習生撲上來也很識趣地沒亂動，只是哭喪著臉兩手狠命抓住床單準備接受命運的洗禮。
可命運來的時候還是過於猛烈了。
比起剛才的慘叫，現在房間裡反而靜悄悄的。德文克就像個掉進海里的溺水者，海浪一個接著一個拍在他漲紅的臉上，全身肌肉緊繃著連正常呼吸都做不到，根本沒餘力去叫喊。
這倒是給了卡維不少教學機會。
他整個手壓在德文克的膝蓋上，固定不停顫抖扭動的肢體：「之前說過的骨筋膜室綜合徵的概念，現在都看到了麼？」
「嗯，看到了，皮膚緊繃，腿部腫脹明顯，脈搏微弱，感覺異常，有劇烈的牽拉痛，運動受限明顯。他的小腿能看到兩個因張力過大產生的水泡，皮溫相較之前降低明顯。」
佩昂記性不錯，也很清楚卡維現在說的是什麼東西。這幾天他還專門去了骨傷科看過不少骨折在那兒做固定的病人，有不少病人確實有這種情況。不過如此直接的治療方法，他還是第一次在卡維手裡見到。
床前手術做到這一步，只要對骨筋膜室綜合徵有了解，都能看出卡維的意圖：「卡維醫生是要切開皮膚和覆蓋在筋膜室表面的筋膜，以此來釋放壓力？」
「對，之前我在給他做手術的時候提過，不過當時並沒有出現這種情況。」
德文克的小腿在不停顫抖，普通人很難在這種情況下下手，但卡維沒有猶豫，下刀的手很穩，速度也非常快。他先在前外側做了一條直行切口，比手術時做的切口更長：「從脛骨結節到外髁上，長度看情況給，一般在5-8cm，再長一點也沒關係。」
「只要這樣切開就行了？」
「單純切開皮膚沒用，還要切開筋膜，長度也要足夠，估計10天左右才能完全消退。」卡維抬頭看了眼疼得有些恍惚的德文克，「忍一忍，馬上好了。」
「.」
前外側切口需要進一步切開前間室（藍）和外側間室（綠）表面的筋膜，以釋放外側壓力。
不過對於小腿這種筋膜室比較多多的位置，單側切開並不保險。本著錯殺一千不放過一個的原則，卡維還得再做一個切口：
「一般脛骨骨折出現這種情況都是做雙側減壓，剛才是前外側，接下來要做後內側，就平行在手術切口的下方。需要注意的是，兩側切口之間要保證8cm的皮橋，不然會有壞死斷裂的風險。」
如果術前術後出現綜合徵，原本的手術切口就不需要縫合，只需要再做個前外側切口就行，或者索性就不做切口，看小腿的發展然後再做定奪。原本德文克的腿就屬於後者，恢復的一般情況都很不錯，卡維就沒想過要敞開。
現在手術切口已經長得差不多了，皮下有疤痕，想從這裡切開會分不清筋膜位置，還得再來一道切口。
單一的脛骨骨折最後切了三條長切口，這在卡維那麼多年急診外科的工作經歷里也是挺少見的。唯一值得慶幸的就是，德文克原本身體情況還不錯，硬扛了大半天沒有出現皮下肌肉組織壞死。沒有壞死就不需要做局部清創，只需要把創面清洗乾淨就行。
「後內側切口從脛骨結節到內髁上方，同樣的長度，切開後能看到淺(粉)、深（紅）兩個間室，沿著這條切口繼續切開它們的筋膜.」
與現代不同的是，19世紀沒有VSD這樣大創面負壓引流裝置。雖然卡維以前也自製過簡易VSD，但創面實在太大了，單純浸濕的油紗布需要完全綑紮才能保證負壓，這對骨筋膜室綜合徵反而是個負擔。
所以卡維決定只做簡單的遮蓋，讓兩條切口慢慢恢復。
這對佩昂來說是一次觀念上的衝擊，隔絕空氣一直是後四液學說時期的重要論點：「就這麼敞開著？」
「用濕紗布做遮蓋就行，先不要包紮了。」卡維放下手術刀，看著漸漸膨脹開的肌肉把兩側皮膚撐到了兩邊，這才問向德文克，「德文克先生，感覺好點了麼？」
這短短几分鐘的時間讓德文克看清了地獄的樣子。
不過說實話，切開後原本劇烈的脹痛刺痛緩解了許多，現在更多是那種單純的傷口痛。就和他剛才死命掐大腿肉時一樣，疼痛換了個花樣，感受不同了，耐受能力似乎也變強了些。
他的聲音有些發虛，顯得軟綿無力的樣子：「好，好了？？？」
「切口做好了。」卡維從一旁拿起針線，「接下去掛上幾排針線，讓切口慢慢收緊就行。」
「還，還要縫合？」
德文克身材偏胖，平躺時就算墊了枕頭，也會因為肚子擋住視線，所以看不清右腿的樣子。原來腰部和脖子發力，好歹也能看到些，現在疼得全身脫力，根本沒法動彈。
卡維讓實習生拿了面鏡子：「不縫合難道就這麼敞開著？」
原本切口都快癒合的小腿現在竟然又劃出了兩條長切口，肌肉脹開，就像包緊了的肉腸被切開腸衣後的感覺。事情已經到了這一步，德文克實在沒有別的想法了：「縫吧，縫吧」
其實只要細想就應該懷疑縫合的可行性。
既然小腿因為水腫不得不做切開，釋放內部壓力，現在再做縫合又是為了什麼呢？更何況，切都切開了，在張力如此巨大的情況下，皮膚真的能對合縫上麼？
佩昂一開始就覺得奇怪，只是一直都沒提，因為他信卡維肯定有這麼做的道理。兩名實習醫生之後也反應了過來，想問卻又不敢問，只能把問題留在腦子裡等卡維縫合針線告訴他們。
其實整個房間裡還有一個人也有同樣的疑問。
莫里索一直都坐在牆角擺弄著畫筆，打著底稿的同時，腦子也跟著卡維的講解在轉。
在沒有麻醉的前提下，硬生生用手術刀切開人的皮肉，還是兩次，很多人都會覺得心理不適。即使是經歷過手術劇場，剛才病房裡發生的一切還是讓莫里索心有餘悸。
不過這些影響並不大，該在紙上留下的畫面一個都沒少，她覺得自己已經能觸碰到那層東西了。0隻需要把留存在腦海里的感受全搬上畫布，就能戳破它，真正完成屬於自己畫風的作品。
頂部用鵝黃打底，往下是吊燈泛起的珍珠虹，燈光下方則是一層薄薄的白色，然後瞬間轉成那些醫生制服的黑色，黑壓壓一大片。
雖然是黑色，卻不是腳下和身後陰影的那種純黑，而是需要展現出光照下豐富生動的變化。而在這一大片生動的黑色中，卡維的顏色必須做出強烈對比，即使當時並非如此也必須這樣去表現。因為顏色並不僅僅代表著穿著，還有這個人物所指代的更深層次的東西。
卡維全身上下必須是白色的，白色襯衣，打足白色光線的染血皮裙，閃著亮白光澤的手術刀，鋪著白色床單的手術台和病人.
而他的表情根本不需要進行特殊處理，完全沒必要。只要將平日裡最簡單而平靜的那幅表情放在他臉上，就足以凸顯出冷靜和果斷。
至於其他人，因為之前距離太遠的關係，莫里索漏掉的那部分東西，又從眼前三名醫生臉上找了回來。
當時在場那麼多醫生所表現出的不只有驚訝、無知、不知所措和自我懷疑，還有隱藏在這些情感下最基本的求知慾。每個願意來看卡維手術的人，除了一些特殊目的外，或多或少都會有求知慾。
莫里索當時以一個旁觀人的視角去觀察整個手術劇場，對這些沒有感受。但如今所有人都在她眼前，她的畫筆和思路也跟上了卡維的操作，疑問自然而然就出現了。
為什麼切開後還要用縫合線？
「我知道你們都有疑問，為什麼還要選用縫合線進行縫合。」
卡維穿插好縫合針線，說道：「我們最終的目標是讓兩處切口閉合，等水腫完全恢復後再縫合有點晚了。這裡我選擇縫合只是為了掛上縫合線，然後用一個特殊的外科結對兩側皮膚進行緩慢靠攏。」
「緩慢靠攏？」
「對，是一種活結，但依然有不錯的固定作用。」
卡維先穿過兩側皮膚，在一側交叉拿線，然後右手環線端，左手雙線端，先打一個單結（A-B）。然後把雙線端穿入環線端（C），然後在這一側拉緊固定（D）。
[紅色線部分可以看作是切口兩側的皮膚]
「可以看到整個結是可以活動收緊的，但又能承受一部分皮膚的張力。」卡維又在這個結的旁邊重新演示了一遍，「我們每天收緊一些，讓皮膚緩慢漸進性地靠攏。等完全靠攏之後（E），就在原來結的後面打上2-3個方結做最後的固定（F）。」
「打結過程中要看清皮緣的血運，如果發現皮緣周圍發白提示線結張力過高，要減少張力重新打結。」
卡維一連做了三個結，然後把剩下的交到了佩昂的手裡：「創面用我帶來的藥水浸濕紗布進行覆蓋，每隔1-3天進行過收緊，收緊前記得用鹽水沖洗創面防止血凝結在線頭上。」
這是法國肩關節專家，人工肩關節置換手術與肩關節關節鏡手術三劍客之一Pascal Boileau醫生發明的一種外科結。因為可以做到自鎖滑動，緩慢收緊皮膚，最後達到閉合的效果，是個非常實用的打結方式。
國內由北京大學人民醫院付中國教授引進並推廣，後來這種高張力線結以他所在法國城市名尼斯（Nice）命名，稱為Nice結。
卡維自然不會想到要在19世紀去特地命名某一項現代的醫療方式，他想做的只是推廣手術和技術操作。但對於其他人尤其是參與醫療救治的同行而言，這又是一個極其驚人的創舉，將創傷皮膚縫合又向前推進了一大步。
佩昂和兩名實習醫生可能早就習慣了，後來進病房的蘭德雷斯就更清楚了。
整個房間裡，恐怕只有莫里索對卡維還不怎麼了解。見切開已經完成，線結也教得差不多了，她便起身謝了幾聲準備離開。臨走的時候，莫里索忍不住又隨口問了一句：「好厲害的打結方法，操作簡單到連我都看懂了，這是卡維醫生原創的嗎？」
佩昂想要接話，但馬上被卡維攔了下來：「今年來巴黎之前，我去了趟馬賽，路過尼斯的時候救過一個小男孩兒，摔傷了。我身上什麼都沒帶，所以就背著他去了當地一家小診所看病，那兒的老醫生打的線結非常有趣，我就偷學了回來。」
「小診所？」佩昂皺起眉頭，心裡肯定是不信的。
蘭德雷斯更是聽都懶得聽，只是壓著喉嚨里的冷笑，把線結手法全畫了下來。
另外兩個實習生也覺得蹊蹺，不過打結練習教到他們手裡，根本沒時間也沒心情去考究這種東西。
唯一相信卡維的，可能就是莫里索了。
她收拾好畫筆和速寫本，一本正經地問道：「好厲害啊，他叫什麼名字？」
「帕斯卡·博伊洛，也是個治療創傷的高手。」話到了這兒，卡維總算又把事兒給圓了回來，「鄉村小城的小診所里總會藏著驚喜，只要有一顆善於發現的心.」
「二十年前，我跟隨好幾位老師學習古典畫風，十年前，我對馬奈先生的技法推崇備至，也喜歡上了先鋒畫風，但馬奈先生卻說我錯了。直到最近我才真正理解愛德華·馬奈先生的那句話，『無論何種畫風，在一位足夠優秀的模特面前都毫無意義』。」——《貝爾特·莫里索筆記1867-1872》，馬蒙丹藝術館